2007年年次学会（大阪）登録フォーム

Webからの特別期限として、締切は8月22日水曜日17時
登録料は事前料金と同額となります。当日、会場受付にて現金でお支払いください。
料金については年次学会ご案内（PDF）930KBでご確認下さい。

病　院　名（全角）
〒（‐ﾊｲﾌﾝ入力半角）
所在地（全角）
TEL（‐ﾊｲﾌﾝ入力半角）
FAX（-ﾊｲﾌﾝ入力半角）
e-mail（半角）
登録者１
名　　前（全角）
フリガナ（半角カタカナ）
区　　別
登録内容
パーティ券
購入する　　購入しない
エコーウェットラボの受講（会員のみ）
希望する　　希望しない
登録者２
名　　前（全角）
フリガナ（半角カタカナ）
区　　別
登録内容
パーティ券
購入する　　購入しない
エコーウェットラボの受講（会員のみ）
希望する　　希望しない
同　伴　者
なし　　あり／お名前　　

登録内容・料金について、確認のご連絡をFAXもしくはe-mailにていたします。

　　　
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