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日本小動物獣医師会 御中
申込日    年   月   日
募金箱設置申込書(同意書)

身体障害者補助犬(盲導犬・聴導犬・介助犬)育成普及・健康維持管理のための
募金箱の設置に協力します。
 
管理責任者氏名 印  
連絡先住所  
動物病院名  
電話  
FAX  
Eメール  
設置募金箱が複数の場合は合計数