プリントアウトしてご使用ください。(FAX 03-5419-8467)
日本小動物獣医師会 御中
申込日 年 月 日
募金箱設置申込書(同意書)
身体障害者補助犬(盲導犬・聴導犬・介助犬)育成普及・健康維持管理のための
募金箱の設置に協力します。
管理責任者氏名
印
連絡先住所
動物病院名
電話
FAX
Eメール
設置募金箱が複数の場合は合計数
個